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Renseignements pour l'établissement de l'acte

 Motif de la demande : 

 Vous êtes :*  Le titulaire majeur de l'acte
Son père, sa mère
Son grand-père, sa grand-mère
Son enfant
Son époux ou épouse
Son héritier (le justificatif de la qualité d'héritier vous sera demandé)
Son mandataire, son notaire (autorisé par la loi à obtenir ce document en application du décret du 16 septembre 1997)
    nom du mandant
Son représentant légal, préciser 
Autre, préciser  
 Vous souhaitez :*  Une copie intégrale
Un extrait avec filiation
Un extrait sans filiation
Un extrait plurilingue
 Nombre d'exemplaires :*   
 Nom du titulaire de l'acte :*
(Nom de jeune fille pour les femmes mariées)  
 
 Prénoms du titulaire de l'acte :*   
 Date de naissance :*
 
  (jj/mm/aaaa)

*

Pour un extrait avec filiation ou une copie intégrale,
remplissez les champs suivants

 Nom et prénoms du père : *
(de la personne concernée par l'acte) 
 
 Nom de jeune fille et prénoms de la mère : *
(de la personne concernée par l'acte)
 

Coordonnées du demandeur pour l'envoi de l'acte

 Nom :*   
 Prénom :*   
 Email :*   
 Adresse :*   
 Code postal :*   
 Ville :*   
 Pays :*   
 N° de téléphone :   
Si votre demande est recevable, les exemplaires demandés seront transmis par voie postale.